| 1-نام و نام خانوادگی(اختیاری): |
|
| 2-جنسیت : |
اقا خانم |
| 3-میزان تحصیلات: |
|
| 4-سمت: |
|
| 5-سابقه : |
مثلا:24 سال زمان ثبت فرم:*  |
| اطلاعات خطا: |
|
| 6-نام مرکز که خطا در ان رخ داده: |
* |
| 7-نام بخش: |
|
8-نوع خطا:  |
|
| 9-ساعت بروز خطا: |
برحسب 24 ساعت |
10-شرح خطا:
|
* |
| 11-سمت شخص انجام دهنده خطا: |
* |
| 12-بروز خطا منجر به صدمه به : |
بیمار تجهیزات نشده است. |
| 13-ایا خطا قابل پیشگیری بوده است: |
بلی خیر |
| 14-ایا خطا توسط شما رخ داده است: |
بلی خیر |
| 15-راههای پیشنهادی برای جلوگیری از خطا: |
|
|
|
|
|
|
