1-نام و نام خانوادگی(اختیاری): |
|
2-جنسیت : |
اقا خانم |
3-میزان تحصیلات: |
|
4-سمت: |
|
5-سابقه : |
مثلا:24 سال زمان ثبت فرم:*  |
اطلاعات خطا: |
|
6-نام مرکز که خطا در ان رخ داده: |
* |
7-نام بخش: |
|
8-نوع خطا:  |
|
9-ساعت بروز خطا: |
برحسب 24 ساعت |
10-شرح خطا:
|
* |
11-سمت شخص انجام دهنده خطا: |
* |
12-بروز خطا منجر به صدمه به : |
بیمار تجهیزات نشده است. |
13-ایا خطا قابل پیشگیری بوده است: |
بلی خیر |
14-ایا خطا توسط شما رخ داده است: |
بلی خیر |
15-راههای پیشنهادی برای جلوگیری از خطا: |
|
|
|
|
|
|