مراحل انجام كار
1- تكميل فرم شماره 1 شوراي پزشكي توسط واحد محل خدمت
2- ثبت در معاونت درمان و ارجاع به شوراي پزشكي
3- بررسي مدارك از جهت كامل بودن و اعلام نواقص به محل خدمت متقاضي
4- تفكيك موارد براساس نوع بيماري و هماهنگي و دعوت از متخصصين مربوطه
5- تشكيل جلسه و اعلام نتيجه به واحد مربوطه
مدارك مورد نظر
1- تكميل فرم شماره 1 شوراي پزشكي
2- اصل گواهي پزشك معالج با تشخيص بيماري
تبصره : درخصوص بيماران متقاضي از كارافتادگي درج كلمه از كار افتادگي در سر نسخه بيمار ضروري است
- اصل فيش واريزي
- استعلاجي مبلغ 1500 تومان
- از كار افتادگي مبلغ 50000 ریال و در صورت ارجاع مجدد مبلغ 70000 ریال
- اظهار نظر درخصوص دريافت داروهاي گران قيمت مخدر مبلغ 20000ريال به حساب سيبا به شماره 2173319013001 نزد بانك ملي در وجه وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي - شورای پزشکی مطابق با تعرفه سال 92
- مدارك پزشكي بنا به نوع بيماري
- در موارد بستري و يا اعمال جراحي : برگ پذيرش و ترخيص ، خلاصه پرونده و شرح عمل
- در موارد غير بستري : سرنسخه
- در كليه موارد فوق بايد مستندات مربوط به اقدامات پاراكلينيكي از قبيل آزمايشات ، راديوگرافي ، نوار قلب ، تست ورزش، اكو، اسكن فلب ، نوار عصب و عضله ، CT ، MRI ، سونوگرافي ، برگ آسيب شناسي به همراه سایر مدارک موجود باشد .
برای دانلود فرم روی لینک زیر کلیک کنید. |