مراحل انجام كار

1-    تكميل فرم شماره 1 شوراي پزشكي توسط واحد محل خدمت

2-    ثبت در معاونت درمان و ارجاع به شوراي پزشكي

3-    بررسي مدارك از جهت كامل بودن و اعلام نواقص به محل خدمت متقاضي

4-    تفكيك موارد براساس نوع بيماري و هماهنگي و دعوت از متخصصين مربوطه

5-    تشكيل جلسه و اعلام نتيجه به واحد مربوطه

مدارك مورد نظر

1-     تكميل فرم شماره 1 شوراي پزشكي

2-     اصل گواهي پزشك معالج با تشخيص بيماري

تبصره : درخصوص بيماران متقاضي از كارافتادگي درج كلمه از كار افتادگي در سر نسخه بيمار ضروري است

• اصل فيش واريزي
• استعلاجي مبلغ 1500 تومان
• از كار افتادگي مبلغ 50000 ریال و در صورت ارجاع مجدد مبلغ 70000 ریال
• اظهار نظر درخصوص دريافت داروهاي گران قيمت مخدر مبلغ 20000ريال به حساب سيبا به شماره 2173319013001 نزد بانك ملي در وجه وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي  - شورای پزشکی مطابق با تعرفه سال 92
• مدارك پزشكي بنا به نوع بيماري
• در موارد بستري و يا اعمال جراحي : برگ پذيرش و ترخيص ، خلاصه پرونده و شرح عمل
•  در موارد غير بستري : سرنسخه
• در كليه موارد فوق بايد مستندات مربوط به اقدامات پاراكلينيكي از قبيل آزمايشات ، راديوگرافي ، نوار قلب ، تست ورزش، اكو، اسكن فلب ، نوار عصب و عضله ، CT ، MRI ، سونوگرافي ، برگ آسيب شناسي به همراه سایر مدارک موجود باشد .

برای دانلود فرم روی لینک زیر کلیک کنید.